Підхід до безпечної абдомінопластики

Варто зазначити, що статистика Американської асоціації пластичних хірургів за 2016 рік, відмічає значний ріст кількості проведених абдомінопластик на 79% за останні 13 років. Така активність оперативної діяльності спричинила значне покращення хірургічної техніки та загальної концепції підготовки пацієнтка та проведення операції.

Водночас абдомінопластика знаходиться на вершині рейтингу естетичних операцій за кількістю ускладнень. Даний матеріал був зібраний після огляду літератури на тему абдомінопластики, що була опублікована в період між 2012 та 2017 роками. Огляд включає в себе передопераційну оцінку та підготовку пацієнта, варіації та вдосконалення оперативної техніки, знеболення, безпеку пацієнтів та результати.

Паління:

Джерело «Cosmet Assure» data bank проаналізував інформацію з 2008 по 2013 показав, що паління не збільшує ризик серйозних ускладнень у активних курців, після абдомінопластики. Однак збір даних цієї статті включали лише серйозні ускладнення, що вимагали госпіталізації чи повторної операції та опускали незначні та часті ускладнення (порушення загоєння ран , сероми). Також паління не було асоційоване з надмірним виникненням сером у порівнянні з пацієнтами, що не палять.

Напишу підсумкові рекомендації, резюмують багаторічну активність пластичних хірургів.

Рекомендації щодо підготовки пацієнтів:

• Відмова від паління за 4-8 тижнів до операції
• Використання щадних технік диссекції
• Обов’язковий тест за 10 днів до операції, що виключає вміст нікотину в організмі пацієнта ( важливо для безпеки хірурга в разі виникнення конфліктних ситуацій)

Однак варто зазначити, що паління значно сповільнює загоєння ран та підвищує ризик виникнення некрозу клапотя через порушення перфузії тканин та стійку вазоконстрикцію

Інфікування рани:

• Використання антибактеріального мила за 3 дні до операції;
• Відмова від гоління в ділянці втручання за добу до операції;
• Контроль температури тіла під час операції;
• Евакуація сечового катетера протягом 24 год після операції;

Антибіотикотерапія:

На даний момент Американська асоціація пластичних хірургів не може регламентувати стратегію прийому антибіотиків через брак досліджень в даній сфері. Існуючі публікації рекомендують:

• Прийом антибіотиків тропних до найчастіших збудників – Зінацеф або Кліндаміцин ( для пацієнтів з алергією на бета-лактамні антибіотики).
• Рекомендований час введення – за 30 – 60 хв до операції;
• Відмова від призначення антибіотиків через 24 год після операції, за умови, що не використовувалась сітка та є позитивна динаміка у зменшенні кількості рідини по дренажі.

Профілактика ТГВ-тромбозу глибоких вен та ТЕЛА:

Дилема для пластичних хірургів полягає в тому, що рекомендації щодо профілактики тромбозу були складені для без врахування особливості ведення пацієнтів пластичної хірургії. Лікарі даної сфери в силу специфіки операцій та післяопераційного схильні мінімізувати призначення тромбопрофілактики в порівнянні з іншими хірургічними профілями через ризик виникнення гематоми .

На сьогоднішній момент оцінка ризику виникнення ТГВ та ТЕЛА виконується на основі шкали Caprini RAM.

У 2015 році Американська асоціація пластичних хірургів створила рекомендації щодо ризиків та переваг профілактики ТГВ та ТЕЛА. Вони включають :

• Відмова від загальної анестезії, коли це доречно.
• Усі пацієнти повинні мати стратифікацію Caprini
• Трактування оцінки по шкалі Caprini
• Обов’язкова компресійна білизна чи пневматична компресія + призначення антикоагулянтів на розсуд хірурга ;
• Обов’язкове введення антикоагулянтів та пневматична компресія;

Дані доводять, що:

• Кількість випадків тромбозу глибоких вен та ТЕЛА при абдомінопластиці (монооперація) оцінюється в межах 0,1% та 1%.
• Не спостерігається значного збільшення ризику гематоми, якщо призначення антикоагулянтів проводиться через 6 годин після завершення операції.

Знеболення

Сучасні підходи включають різноманітні інтраопераційні способи локального знеболення: краплинне орошення , нервові блоки(TAP block) чи розміщення катетерів, що дозволяють проводити інфузію знеболюючих засобів (0,5% бупівакаїну) та післяопераційне введення анестетиків безпосередньо до місця втручання. Такі техніки дозволяють змешити кількість знеболючих що призначаються системно. Загалом, зменшення післяопераційного болю дозволяє ранню мобілізація пацієнтів, котра призводить то зниження ризику ТВГ та ТЕЛА і сером.

Нервові блоки – класична блокада міжреберних нервів та TAP block – введення місцевої анестезії в ділянку між поперечним та внутрішнім косим м’язами. Рекомендують використання liposomal bupivacaine - котрий має пролонговану дію в порівнянні з класичним bupivacaine , пацієнти відмічають зменшення післяопераційного болю аж до 72 годин. Однак хірурги рідко використовують його через високу вартість.

Попередження та лікування сером

Серома є найчастішим ускладнням при абдомінопластиці , вона виникає у 10 -15 % . Найважливішим в попередженні виникнення є правильний відбір пацієнтів. При індексі маси тіла > 30 відмічається значне збільшення кількості сером. Також дані розвіюють міф з приводу того, що тривале використання дренажів значно знижує кількість сером. Оскільки найбільший відсоток (38,1%) сером розвивається на 11 – 14 добу не зважаючи на присутність дренажа.

Заходи для зниження кількості випадків сером:

• Лігування чи кліпування судин
• Правильний шар диссекції - над скарпою
• Зменшення площі диссекції
• Відмова від травматичних технік: Fleur de lis та абдоміноторсопластики
• Використання PTS - progressive tension sutures
• Проведення лише абдомінопластики, без комбінації з ліпосакціїєю (розділяти на кілька втручань)

Найефективніше лікування сером – серійна аспірація. Ефективність терапевтичного лікування – не доведена.

PTS - progressive tension sutures - Техніка, що передбачає фіксацію клапотя до апоневрозу. Як наслідок – зменшення мертвого простору, рівень сером значно менший, краща перфузія тканин та не потрібно використовувати дренажі.

Текст підготував доктор Ломпас О.В.

06 червня, 2020