Послеоперационные риски после абдоминопластики. Как их уменьшить?

Для начала необходимо отметить, что статистика Американской Ассоциации Пластических Хирургов за 2016, отмечает значительный рост количества проведенных операций абдоминопластики на 79% за последние 13 лет. Такая активность оперативной деятельности вызвала значительное совершенствование хирургической техники и общей концепции подготовки пациентка к этой пластической операции.

В то же время абдоминопластика находится на вершине рейтинга эстетических операций по количеству осложнений. Данный материал был собран после обзора литературы на тему абдоминопластики, опубликованной в период между 2012 и 2017 годами. Обзор включает в себя предоперационную оценку и подготовку пациента, варианты операции и технические детали оперативной техники, обезболивание, безопасность пациентов и итоговые результаты.

Курение: -Источник «Cosmet Assure» data bank проанализировал информацию с 2008 по 2013 показал, что курение не увеличивает риск серьезных осложнений у активных курильщиков, после выполненной абдоминопластики. Однако сбор данных этой статьи включали только серьезные осложнения, требующие госпитализации или повторной операции и опускали незначительные и частые осложнения (нарушение заживления ран, серомы). Также курение не было ассоциировано с чрезмерным возникновением сером по сравнению с пациентами, которые не курят.

Напишу итоговые рекомендации, резюмирующие многолетнюю активность пластических хирургов.

Рекомендации по подготовке пациентов:

• отказ от курения за 4-8 недель до операции;
• использование щадящих техник диссекции
• обязательный тест на никотин за 10 дней до операции, для определения содержание никотина в организме пациента (важно для безопасности хирурга в случае возникновения конфликтных ситуаций)

Стоит отметить, что курение значительно замедляет заживление ран и повышает риск возникновения некроза кусок за нарушения перфузии тканей и устойчивой вазоконстрикции.

Инфицирования раны

• Использование антибактериального мыла за 3 дня до операции;
• Отказ от бритья в области вмешательства за сутки до операции;
• Контроль температуры тела во время операции (гипотермия нежелательна)
• Эвакуация мочевого катетера в течение 24 ч после операции;
• Антибиотикотерапия:

На данный момент Американская Ассоциация Пластических Хирургов не может регламентировать стратегию приема антибиотиков из-за нехватки исследований в данной сфере. Существующие протоколы рекомендуют:

• Прием антибиотиков тропных к частым возбудителям - Зинацеф или Клиндамицин (для пациентов с аллергией на бета-лактамные антибиотики).
• Рекомендовано время введения - за 30 - 60 мин до операции;
• Отказ от назначения антибиотиков через 24 ч после операции, при условии, что не используется сетка и есть положительная динамика в уменьшении количества жидкости по дренажу.

Профилактика тромбоза глубоких вен и ТЭЛА:

Дилемма для пластических хирургов заключается в том, что рекомендации по профилактике тромбоза были составлены для без учета особенности ведения пациентов пластической хирургии. Врачи данной сферы в силу специфики операций и послеоперационного периода склонны минимизировать назначения препаратов для тромбопрофилактики по сравнению с другими хирургическими профилями из-за риска возникновения гематомы.

На сегодняшний момент оценка риска возникновения ТГВ и ТЭЛА выполняется на основе шкалы Caprini RAM.

В 2015 году Американская ассоциация пластических хирургов создала рекомендации относительно рисков и преимуществ профилактики ТГВ и ТЭЛА :

• Отказ от общей анестезии, когда это уместно.
• Все пациенты должны иметь достаточное предоперационное обследование
• Трактовка оценки по шкале Caprini:
• Обязательная компрессионное белье или пневматическая компрессия + назначение антикоагулянтов по усмотрению хирурга;
• Обязательное введение антикоагулянтов и пневматическая компрессия;

Данные исследований показывают, что:

Количество случаев тромбоза глубоких вен и ТЭЛА при абдоминопластике (монооперация) оценивается в пределах 0,1% и 1%.

Не наблюдается значительного увеличения риска гематомы, если назначение антикоагулянтов проводится через 6:00 после завершения операции.

Обезболивание при абдоминопластике

Современные подходы включают различные интраоперационные способы локального обезболивания: капельное орошение, нервные блоки (TAP block) или размещения катетеров, позволяющие проводить инфузию обезболивающих средств (0,5% бупивакаина) и послеоперационное введение анестетиков непосредственно в место оперативного вмешательства. Такие техники позволяют уменьшить количество анальгетиков, назначаемых системно. В общем, уменьшение послеоперационной боли позволяет раннюю мобилизацию пациентов, которая приводит к снижению риска ТВГ и ТЭЛА и сером.

Нервные блоки - классическая блокада межреберных нервов и TAP block - введение местной анестезии в область между поперечными и внутренним косыми мышцами. Рекомендуют использование liposomal bupivacaine препарат - который обладает пролонгированным действием по сравнению с классическим bupivacaine. Пациенты после абдоминопластики отмечают уменьшение послеоперационной боли до 72 часов. Однако пластические хирурги редко используют его за высокой стоимости.

Предупреждение и лечение сером

Серома является частым осложнением при абдоминопластике, и возникает в 10 -15% случаев. Важнейшим в предупреждении возникновения является правильный отбор пациентов. При индексе массы тела > 30 отмечается значительное увеличение случаев возникновения сером. Также данные последних исследований развеивают миф по поводу того, что длительное использование дренажей значительно снижает количество сером. Наибольший процент (38,1%) сером развивается на 11 - 14 сутки, несмотря на присутствие дренажа.

Меры по снижению риска сером:

• Лигирование или клипирование сосудов
• Правильный слой диссекции - над Скарпой
• Уменьшение площади диссекции
• Отказ от травматических техник: Fleur de lis и абдоминоторсопластики
• Использование PTS техники - progressive tension sutures
• Проведение только абдоминопластики, без комбинации с липосакцией (разделять на несколько вмешательств)

Эффективное лечение сером - серийная аспирация. Эффективность терапевтического лечения - не доказана.

PTS - progressive tension sutures - Техника при подтяжке живота, которая предусматривает фиксацию лоскута к апоневрозу. Как следствие - уменьшение мертвого пространства, частота появления сером значительно меньше, лучше перфузия тканей и не нужно использовать дренажи.

текст подготовил доктор Ломпас А.В.