Хирургические и консервативные методы лечения гинекомастии

Увеличенная грудь у мужчин норма или патология? Многие мужчины комплексуют от этого заболевания. Это даже заставляет их преодолевать страх и обращаться к пластическому хирургу. Некоторые пытаются это прикрыть одеждой, а другие идут в фитнес зал и тягают железо... Что такое гинекомастия и что нужно знать о ней пластическим хирургам?

Традиционно- у кого из знаменитостей была гинекомастия? Правильно легче искать у культуристов и спортсменов. Наш герой на сегодня всемирно известный голливудский актер Dwayne Johnson. Его фото до и после коррекции гинекомастии.

Это заболевание было известно еще в античности и истории пластической хирургии известны скульптурное изображение, в частности Химеюну, архитектора великой египетской пирамиды в Гизе. Его скульптура датируется 2570 годом до нашей эры она выполнена из известняка и великолепно сохранилась до нашего времени. Вероятно, это самое древнее изображение гинекомастии 4 степени в истории.

Гинекомастией называют анормальное, доброкачественное развитие молочной железы у мужчин. Встречается у 32% - 65% мужчин. Термин введен Галеном.

Этиология гинекомастии бывает вызвана тремя различными воздействиями

Физиологическими

Неонатальная, пубертатная или сенильная гинекомастия. Наиболее часто встречающаяся.

• Дисбаланс соотношения андрогенов-эстрогенов
• Поражает до 75% мужчин в пубертатном возрасте - почти все 75% проходят в течение первых 2 лет

Гипогонадизм

• Гипофизарные нарушения (сниженный GRH)
• Синдром нечувствительности к андрогенам (недостаточность 5 альфа редуктазы)
• Синдром Кляйнфельтера - XXY- (риск рака молочной железы увеличен от 20 до 60 раз)

Системные заболевания

• Заболевания печени ( в том числе цирроз) и гипертироидизм с повышенным содержанием глобулина, связывающего гормоны в сыворотке крови (понижает содержание свободных андрогенов).
• Заболевания почек - повышает содержание LH - лютеинизирующего гормона и эстрогенов.
• Общий инфантилизм с гипоталамо- гипофизарной недостаточностью
• Ожоги

Патологическими

Гормон продуцирующими опухолями

• семенома, тератома, хориокарцинома яичек ------- hCG
• клетки Лейдига и Сертоли оболочек яичка ------- эстроген
• опухоли легких, печени, и почек --------- GRH

Рак мужской молочной железы

Фармацевтическими

• Спироналактон
• Циметидин
• Дигоксин
• Метоклопрамид
• Метилдофа
• Марихуана
• Анаболические стероиды (супрессия надпочечников)
• Препараты для лечения рака простаты (LHRH аналоги, антиандрогенные, остеогенные)

Классификация гинекомастии

Гинекомастия 1 степени - " увеличенная пуговица" расположена непосредственно под соском

Гинекомастия 2 степени

1. 2а - среднее по величине увеличение молочной железы без избытка кожи
2. 2b - среднее по величине увеличение железы у мужчин с избытком кожи

Гинекомастия 3 степени - значительное по размеру увеличение железистой ткани у мужчин с избытком кожи.

Классификация гинекомастии по Rohrich (Plast Reconstr Surg 2003)

1. Степень I: минимальная гипертрофия (<250 г ткани железы)
2. Степень II: средняя гипертрофия (от 250 до 500 г железы)

• IA и IIA для преимущественно жировой ткани груди
• IB и IIB для преимущественно гландулярной ткани груди

1. Степень III: средняя – значительная гипертрофия (>500 г ткани груди) и птозом 1 степени
2. Степень IV: выраженная гипертрофия (>500 г ткани груди ) и потом 2 и 3 степени

Медикаментозное лечение гинекомастии

Может быть использована в течение активной пролиферативной фазы развития груди. При выявлении - в течении года ведется консервативная медикаментозная терапия. Применяют препараты:

• Даназол
• Тамоксифен
• Кломифен
• Тестолактон

Хирургическое лечение гинекомастии

Применяют при неуспешном медикаментозном лечении гинекомастии или длительном течении болезни. Если выполняется процедура ультразвуковой липосакции ( в том числе и Vaser) и остается избыток кожи, то его удалении должно быть отсрочено на 6-9 месяцев после проведенной операции. Classification and management of gynecomastia: Defining the role of ultrasound-assisted liposuction. (Rohrich RJ, Plast Reconstr Surg, 2003)

1 степень гинекомастии оперируется полуокружным разрезом, проходящим по нижней части ареолы с удалением железы под соском

2 степень гинекомастии корректируется

• 2а - выполняется или операция липосакции изолировано или в комбинации с удалением блока железистой ткани груди через полуокружный разрез от 3 до 9 часов по ареоле. Липосакция может быть как вакуумная так и ультразвуковая. Причем ультразвуковая липосакция показала свою большую эффективность из за наличия фиброзной липодистрофии.
• 2b - избыточная кожа груди удаляется используя подходи и разметку мастопексии, удаляется блок ткани молочной железы и выполняется сглаживание краев ткани груди при помощи липосакции

3 степень гинекомастии выполняется уменьшение груди.

• с использованием нижней гландулярной ножки
• с горизонтальным эллипсовидным разрезом и двухсторонней железистой ножкой для сосочное- ареолярного комплекса. Этот способ пластики гинекомастии оставляет длинный горизонтальный шов.
• разрезом вокруг ареолы и концентрическим удалением кожи с подкожной мастектомией - также может быть эффективным лечением для выраженных форм гинекомастии (Tashkandi M, Ann Plast Surg, 2004).
• В случаях туберозной формы груди при гинекомастии может быть рассмотрен вариант ампутации молочной железы со свободно перемещенным соском.
• Letterman техника с транспозицией соска на верхнее-медиальном лоскуте
• Вертикальная техника редукционной маммапластики по Lejour.

Внимание РАК

Все, что удаляется при мастектомии должно быть в обязательном порядке быть отправлено на гистологическое исследование. Так как 1% всех диагностируемых раков груди приходится именно на мужской. Пациенты с синдромом Кляйнфельтера имеют риск развития рака груди в 1:400 до 1:1000 случаев. У мужчин без развившейся гинекомастии риска развития рака молочной железы нет. Метод липосакции и даже эксцизия ткани молочной железы не являются окончательным методом для подтверждения онкологии молочных желез.

Осложнения гинекомастии

Ранние

• Гематома
• Серома. Необходимы дренажи и компрессионная повязка.
• Инфекция

Поздние

• Уплощение груди
• Недостаточная или избыточная резекция тканей молочной железы или кожи
• Контракция соска к грудной стенке
• Келоиды или гипертрофические рубцы

Обследование при гинекомастии

Анамнез

• Возраст проявления
• Степень роста
• Психологические нарушения
• Боли
• Семейные проявления гинекомастии (описаны)
• Раздражения соска
• Общее состояние здоровья
• Медикаментозный анамнез
• Склонность к рубцеванию
• Курение

Физикальное обследование при гинекомастии

• Исключение рака как первопричины
• Габитус (евнухоподобный)
• Эстетическое обследование с целью определения размера и степени гинекомастии
• Фиксируем размер сосочно ареолярного комплекса
• Обследуем щитовидную железу, живот (печень и почки) и гениталии
• Консультация эндокринолога

Лабораторное обследование должно включать

• Гормональный скрининг ( повышенный эстроген и сниженный тестостерон), LH, FSH
• В зависимости от этиологических факторов
• Рентгенография грудной клетки
• Ультразвуковое обследование яичек
• Тонкоигольчатая биопсия гинекомастии не показана
• Печеночные пробы